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    Cuidados paliativos na emergência 1ª Edição - Impresso

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    Descrição

    Currículo

    EditorIrineu Tadeu Velasco; Sabrina Corrêa da Costa Ribeiro

    Sinopse

    SinopseEste livro traz pela primeira vez na literatura em língua portuguesa o conjunto de elementos necessários para as decisões difíceis relacionadas à identificação, prognosticação, comunicação e indicação de medidas invasivas para pacientes com necessidade de cuidados paliativos.

    Sumário

    SumárioSumário

    Apresentação................................XXV
    Prefácio...............................................XXVII

    SEÇÃO I – Avaliação inicial

    1. Este paciente necessita de cuidado paliativo?................. 3

    2. Trajetórias de doenças ...................................11

    3. O atendimento pré-hospitalar..............................23

    4. O paciente instável............................................. 30

    5. O paciente estável ...........................................43

    6. Continuidade de cuidados dentro das Redes de Atenção à Saúde (RAS) ..............................50

    7. Recursos e checklist para desospitalização.........................55

    8. Educação em cuidados paliativos na emergência.......................62

    9. Cuidados paliativos pediátricos .................................71

    SEÇÃO II – Prognóstico no Departamento de Emergência

    10. O paciente com falências orgânicas ................................81

    11. O paciente com lesão neurológica aguda ......................92

    12. Fragilidade no idoso e emergência .................................101

    13. Trauma no idoso....................................................112

    14. Paciente oncológico......................................................120

    15. O cenário atual do paciente portador de neoplasia hematológica e cuidados paliativos........................ 129

    16. O paciente em fase final de vida................................140

    17. Luto no Departamento de Emergência.........................150

    SEÇÃO III – Tomada de decisões

    18. Avaliação de capacidade de tomada de decisão na emergência ................. 159

    19. Aspectos ético-legais do atendimento na emergência.......... 165

    20. Ajuste de suporte vital ...............................172

    21. Extubação paliativa ....................................... 179

    22. Antibioticoterapia em cuidados paliativos .................194

    23. Transfusão de hemocomponentes em cuidados paliativos .................203

    24. Caso clínico – Ilustrando conceitos .....................209

    SEÇÃO IV – Comunicação na emergência

    25. Comunicação de más notícias – indo além do SPIKES...........215

    26. Reunião familiar: elaborando, comunicando e documentando plano de cuidado.....................222

    27. O paciente potencial doador de órgãos e tecidos para transplante .....................230

    28. Comunicação de óbito ....................................237

    SEÇÃO V – Controle de sintomas

    29. Dor no departamento de emergência: avaliação inicial e uso de opioides........................... 245

    30. Dor no departamento de emergência – medidas não farmacológicas e analgésicos não opioides..........257

    31. Dispneia.............................................. 266

    32. Outros sintomas respiratórios .......................275

    33. Controle de sintomas gastrointestinais: náuseas, vômitos, constipação e anorexia........................ 295

    34. Obstrução intestinal maligna...........................305

    35. Delirium ....................................................320

    36. Sedação paliativa ........................................ 329

    SEÇÃO VI – Tópicos específicos de enfermagem e aspectos sociais, psicológicos e espirituais

    37. Cuidados paliativos na emergência: papel do assistente social ................ 341

    38. O papel do fisioterapeuta ............................... 347

    39. O papel do fonoaudiólogo.............................352

    40. Hipodermóclise.........................364

    41. Cuidados com a pele e ferida.................................375

    42. Aspectos espirituais do cuidado na emergência....................384

    43. Cuidando de quem cuida: equipe assistencial.................. 392

    SEÇÃO VII – Cuidados Paliativos em tempos de pandemia

    44. Cuidado paliativo em crises humanitárias........................401

    45. Pandemia de COVID-19: qual o papel do Cuidado Paliativo?.................................406

    46. Alocação de recursos escassos e a contribuição do cuidado paliativo .............................420

    47. Comunicação de más notícias em tempos difíceis ................ 425

    48. Luto e COVID-19 – intervenção e cuidado................... 432

    Anexo. Guia de consulta rápida ...................................439

    Índice remissivo....................................463

    Especificações

    Tipo de produtoLivros
    ISBN9786555760552
    Largura15,5 cm
    Altura22,5 cm
    Profundidade (lombada)1,5 cm
    Número de páginas496
    EncadernaçãoBrochura
    Ano de publicação2021

    Informações adicionais

    Origem do livroNacional

    Sobre o autor

    CurrículoIrineu Tadeu Velasco: Professor Titular da Disciplina de Emergências Clínicas do Departamento de Clínica Médica do Pronto-Socorro do Instituto Central do HCFMUSP.

    Sabrina Corrêa da Costa Ribeiro: Médica Supervisora da Disciplina de Emergências do HCFMUSP e Coordenadora da Unidade de Cuidados Intensivos da Unidade de Emergência Referenciada (UER) do HCFMUSP. Especialista em Cuidados Paliativos pelo Instituto Pallium Latinoamerica e Formação em Cuidados Paliativos na Emergência pelo EPEC-EM (Northwestern University Department).

    Capítulo

    CapítuloIntrodução – caso clínico ilustrativo

    Você está de plantão. O colega do pré-hospitalar traz a paciente S.R., de 92 anos, com queixa de dispneia. Ao exame físico dirigido algumas coisas chamam a atenção. A paciente é monitorizada e tem pressão arterial de 70x40, extremidades frias, tempo de enchimento capilar aumentado e saturação de 82% em ar ambiente. Ela está desorientada, mas responde a comandos simples.

    Esse breve exame permite identificar três disfunções: hemodinâmica, respiratória e neurológica. Somadas à idade, você estima uma situação de alta mortalidade, independentemente do diagnóstico.

    Você pensa: esta é uma paciente grave. Preciso suplementar oxigênio com objetivo de saturação de 90%, vamos fazer uma expansão volêmica com 500 mL de Ringer lactato pelo choque, para restaurar a pressão arterial e melhorar a perfusão periférica.

    Seu próximo pensamento é: se ela não melhorar, será que vou intubar uma paciente de 92 anos?

    Tomada de decisão no ambiente de emergência

    Uma das situações mais difíceis para o emergencista é tomar decisões relativas à instituição de suporte vital em pacientes com doenças crônicas em fase avançada, em extremos de idade, com funcionalidade comprometida ou outras situações em que o benefício destas ações parece incerto.

    Decisões em relação à instituição destas medidas devem sempre ser individualizadas, levando em consideração algumas variáveis. O mnemônico SAVED resume essas variáveis que serão detalhadas uma a uma neste capítulo.

    S (pergunta Surpresa)

    Este paciente é candidato a cuidado paliativo?

    O Capítulo 1 detalha indicadores gerais de que o paciente tem necessidades de cuidado paliativo. Existem vários grupos de critérios (NECPAL, ACEP, SPICT), mas em uma situação de emergência eles podem ser pouco práticos. A pergunta surpresa (você se surpreenderia se este paciente morresse em um ano?) foi estudada em vários cenários como critério de indicação de cuidado paliativo e teve sua utilidade demonstrada para identificar pacientes com pior prognóstico na assistência primária, em pacientes dialíticos e em pacientes oncológicos ambulatoriais e em uma coorte recente de 10.737 pacientes acima de 65 anos que procuraram o departamento de emergência (DE).

    Se você não se surpreenderia caso seu paciente morresse em um ano, isso não quer dizer necessariamente que este paciente não é candidato a medidas invasivas, e sim que devemos ter um olhar voltado para cuidado paliativo e sempre levar em consideração se essas medidas são potencialmente benéficas e compatíveis com os valores e prioridades do paciente.

    No ambiente da emergência, essa pergunta pode ser reformulada para: “Você se surpreenderia se este paciente morresse nesta internação?”. Estudos recentes demonstraram a utilidade dessa pergunta na predição de mortalidade tanto em 510 pacientes em unidade crítica de pronto-socorro como em 207 pacientes estudados em sala de emergência. Se a resposta for: “Não, eu não me surpreenderia se este paciente morresse nessa internação”, o paciente pode se beneficiar de intervenções de cuidado paliativo ou de avaliação de especialistas em cuidado paliativo durante a hospitalização. Como é impossível formular um prognóstico exato em relação a tempo de sobrevida, pode ser útil expressar estimativas de sobrevida em intervalos: horas a dias, dias a semanas, meses a anos.

    Aplicação ao caso clínico

    A paciente S.R. apresenta fragilidade relacionada à idade sem outras comorbidades graves. Porém, levando em consideração esse contexto de perda de funcionalidade, a resposta subjetiva poderia ser de que não nos surpreenderíamos se ela morresse em um ano. Portanto, devemos considerar uma abordagem e acompanhamento de cuidado paliativo.

    Idade é um fator prognóstico independente e um estudo recente demonstrou que em 35.306 pacientes acima de 65 anos submetidos a intubação orotraqueal no DE, em média sobrevivem com retorno para casa:

    65-74 anos: 31%, n = 18.901.
    75-79 anos: 23%, n = 7.708.
    80-84 anos: 19%, n = 6.877.
    85-90 anos 15%, n = 5.167.
    Acima de 90 anos 14%, n = 2.810.


    A (situação Aguda)

    O que está acontecendo com a paciente hoje? Esta situação é reversível?

    Se a situação aguda do paciente decorre da progressão de doença de base e não pode ser revertida dentro do que é compatível com os valores do paciente, medidas de suporte artificial não estão tecnicamente indicadas, conforme a Figura 1.

    No entanto, mesmo em pacientes com idade avançada ou doença de base grave (cardiopatia avançada ou câncer metastático em paciente com funcionalidade preservada), na situação de uma doença aguda potencialmente reversível (pneumonia, embolia pulmonar), a instituição de medidas de suporte vital pode ser compatível com o desejo do paciente de prolongar a vida. Lembramos que se em um momento posterior essas medidas parecerem não ser mais benéficas, elas podem ser retiradas (ver Capítulo sobre ajuste de suporte vital).

    O diagnóstico da situação aguda é essencial para uma estimativa adequada de prognóstico e deve sempre ser investigado.

    Exceções a essa regra são situações em que:

    O paciente já se encontra em processo ativo de morte e provavelmente não se beneficiará desse diagnóstico.
    Os meios necessários para diagnóstico ou o tratamento das condições mais prováveis não são compatíveis com os valores do paciente.
    Aplicação ao caso clínico

    A sra. S.R. apresentava um quadro agudo indiferenciado de choque e hipoxemia de instalação súbita. Ela não apresentava febre ou queixas sugestivas de infecção (disúria, tosse produtiva, diarreia). Ao exame físico era evidente um edema assimétrico de membro inferior esquerdo. Foi feita a hipótese diagnóstica de embolia pulmonar e o diagnóstico presuntivo confirmado por sinais de trombose venosa profunda na ultrassonografia point of care.

    Portanto, a sra. S. apresentava quadro agudo de uma doença potencialmente tratável (embolia pulmonar). Nesse contexto, devemos considerar instituir suporte vital, pois há a perspectiva de melhora do quadro agudo e posterior retirada desse suporte. O passo seguinte é avaliar se os riscos associados ao tratamento dessa doença aguda (trombólise + suporte vital invasivo) são compatíveis com os valores e objetivos de cuidado da paciente.



    V (Valores do paciente)

    Para definição do melhor plano de cuidado é essencial compreender os valores e prioridades do paciente para avaliar qual das opções terapêuticas tem a maior probabilidade de atingir um desfecho que é o mais importante para o paciente ou, por outro lado, tem a menor probabilidade de levar a uma situação inaceitável para o paciente (p. ex., dependência ou comprometimento cognitivo duradouro).

    Não devemos abordar as opções terapêuticas como itens em um cardápio – intubação ou não intubação, diálise ou não diálise, pois estamos colocando sobre o paciente ou familiar o peso de uma decisão que deve ser técnica. Uma forma melhor de fazer essa discussão é trazer a biografia e conhecer o paciente para entender melhor quais são suas prioridades.

    Outra “armadilha” é trazer o foco para o familiar: “o filho quer x, o marido deseja y”. O papel da família é principalmente representar o paciente quando o próprio não tem condição de se expressar e nos ajudar, com seu conhecimento do paciente, a entender o que seria prioridade e o que seria inaceitável para ele.

    Uma pergunta exploratória que muitas vezes traz respostas bastante elucidativas em relação aos valores e prioridades do paciente é: o que preciso saber sobre o seu pai (marido, irmão) para cuidar dele/a da melhor forma possível? Essa pergunta permite que a família traga aspectos da biografia e da história do paciente que nos ajudarão a compreender o que é essencial e o que é inaceitável para ele, mesmo que o próprio paciente não possa se expressar.

    Também é essencial ter um prognóstico realista. Lembramos o estudo citado que avaliou os desfechos de mais de 35.036 pacientes acima de 65 anos intubados por variadas causas no DE. Neste estudo, os pacientes entre 80 e 84 anos apresentaram mortalidade hospitalar de 40% com 41% adicionais sendo transferidos para instituições de longa permanência, sendo que apenas 19% tiveram alta para casa. A idade não deve ser utilizada como critério isolado para tomada de decisão, porém colocamos esse estudo como uma ilustração de que se para um paciente muito idoso o único desfecho aceitável seria alta com independência funcional, a intubação em situação de emergência talvez tenha baixa probabilidade de trazer a esse paciente o benefício esperado.

    Por outro lado, se para esse mesmo paciente entre 80-84 anos é mais importante preservar o convívio familiar e uma situação de dependência (seja ela provisória ou permanente) não é algo inaceitável, já pode fazer sentido um “trial” de intubação, pois existe uma chance razoável (41 + 19 = 60%) de que esse paciente tenha alta hospitalar.

    É importante lembrar que sempre investiremos tudo e prestaremos todo o cuidado ao paciente. O que difere é se o objetivo desse investimento e cuidado será prolongar a vida ou melhorar a qualidade de vida. Na Tabela 1 são apresentadas algumas frases que devem ser evitadas.


    Tabela 1 (continuação)

    Tabela 1

    Em vez de:

    Podemos falar:

    Você quer que faça tudo? (Onde tudo é entendido como medidas invasivas)

    Estamos muito preocupados com o estado do seu pai. O que precisamos saber para cuidar dele da melhor forma possível?

    Por causa da idade do seu pai, não vamos mais investir nele.

    Estamos em uma situação muito difícil, dada a condição de seu pai. Minha impressão é que a maior chance é dele não sobreviver, mesmo com todos os equipamentos. Minha preocupação é a de causar sofrimento a ele.

    Aplicação ao caso clínico

    A sra. S. estava acompanhada de sua filha e principal cuidadora, que chamaremos de M. Ao conversar com M., falei sobre a situação aguda e grave da sra. S. e expressei minha preocupação com a situação aguda, que me parecia grave. Questionei quais eram as atividades diárias que davam prazer à sra. S. e que ela desejaria preservar. M. me disse que a sra. S. já apresentava dificuldade de deambular e encontrava prazer no convívio familiar. Ao perguntar sobre o marido da sra. S., M. espontaneamente relatou que ele tinha tido uma morte prolongada, ligado a aparelhos e que havia sido uma situação muito sofrida para ela e para a mãe.

    Perguntei se seria correto afirmar que a sra. S. não gostaria de passar por essa situação, de uma hospitalização prolongada ligada a aparelhos e M. afirmou taxativamente: “Deus me livre, minha mãe ficar ligada a aparelhos. Nem eu nem ela gostaríamos que isso acontecesse’’. Perguntei a M. se ela gostaria de compartilhar essa situação com algum outro familiar e me coloquei à disposição para conversar com esta pessoa se ela desejasse. M. respondeu: “Tenho um irmão, mas ele pensa como ela e como eu. Meu marido é médico, se a senhora puder conversar com ele creio que ele compreenderá melhor o que está acontecendo”.

    Desta conversa cheguei à conclusão que dada a experiência anterior vivida com o marido, condutas que levassem a sra. S. a uma hospitalização prolongada e ligada a aparelhos não seriam compatíveis com os valores e desejos dela.

    E (Estimando prognóstico/funcionalidade, discutindo em Equipe)

    É importante discutir prognóstico em pacientes com doença avançada que procuram o DE principalmente por três motivos: para auxiliar na decisão médica em relação à escolha do melhor tratamento de forma individualizada; para permitir que o paciente com risco de morte durante a hospitalização possa compartilhar esta informação com seus familiares se for seu desejo; e porque é direito do paciente solicitar ou recusar tratamentos que possam prolongar sua sobrevida às custas de maior sofrimento, o que inclui intervenções como intubação orotraqueal ou ressuscitação cardiopulmonar.

    O médico emergencista continuamente avalia gravidade, fórmula e emite prognósticos. Faz parte de nossa prática diária comunicar boas e más notícias e avaliar a severidade do quadro agudo para indicar alta ou internação. No entanto, a formulação de prognóstico na emergência é uma área pouco estudada. A pergunta surpresa (você se surpreenderia se este paciente morresse em um ano?) teve sua utilidade demonstrada para identificar pacientes com pior prognóstico na assistência primária, em pacientes dialíticos e em pacientes oncológicos ambulatoriais e já foi discutida no primeiro item deste mnemônico.

    O fator prognóstico mais estudado e que nos auxilia a entender em que ponto da trajetória de doença o paciente (ver capítulo específico) se encontra é a capacidade funcional. Existem algumas escalas como a de Karnofsky, que vai de 0 a 100%, e o PPS, específico para cuidado paliativo. Por sua praticidade, sugerimos o uso do ECOG (Eastern Cooperative Oncology Group), que é simples e amplamente utilizado. Se o paciente passa mais de 50% do tempo restrito ao leito (ECOG igual ou maior que 3), a sobrevida geral é no geral inferior a um ano, estimada em meses. Escalas de fragilidade também são bastante utilizadas para essa finalidade e serão mais detalhadas no capítulo que aborda o paciente idoso.

    Tabela 2

    0

    Assintomático, capaz de realizar todas as atividades sem restrições

    1

    Sintomático, mas ambulatorial, com restrição a atividade física extenuante, porém capaz de executar um trabalho leve ou de natureza sedentária (trabalhar em escritório, atividades leves de cuidado da casa)

    2

    Sintomático, < 50% do tempo na cama durante o dia (ambulatorial e independente para autocuidado, mas incapaz de desenvolver atividades de trabalho)

    3

    Sintomático, > 50% do tempo na cama, mas não completamente acamado (parcialmente capaz de autocuidado)

    4

    Acamado (completamente incapacitado para autocuidado, completamente confinado à cama)

    5

    Morte

    O PPS (Palliative Performance Scale) é uma escala específica de cuidado paliativo, que embora seja mais complicada de memorizar e calcular na emergência, contempla elementos bastante simples (deambulação, ingesta oral, nível de consciência, autocuidado e grau de comprometimento pela doença) que podem ser questionados, documentados em prontuário e levados em conta para estimar prognóstico mesmo que não haja tempo de consultar a escala e dar a porcentagem exata.

    As escalas de funcionalidade ajudam a identificar em que ponto da trajetória de doença o paciente se encontra e fornecem elementos para um prognóstico mais preciso.

    Na emergência sempre trabalhamos em equipe e a discussão deve incluir todos os profissionais que participam do cuidado do paciente. Cada profissional traz elementos diferentes e todos são essenciais para construir o planejamento de cuidado mais adequado ao paciente.



    Aplicação ao caso clínico

    De acordo com o relato de M., a sra. S. era bastante lúcida, porém nos últimos dois anos havia começado a ter dificuldades para deambular e fazer as atividades de casa. Alimentava-se por via oral sem ajuda, se encaixando em um PPS de 60%. Não tinha nenhuma comorbidade significativa (hipertensão bem controlada, diabetes sem lesão de órgão-alvo e osteoartrose), sendo o comprometimento funcional relacionado principalmente à limitação de deambulação.

    Em discussão de equipe, conversamos sobre as opções de tratamento disponíveis para a situação aguda da sra. S. (embolia pulmonar com comprometimento hemodinâmico). Pelo que havia sido conversado com M., suporte invasivo com intubação e drogas vasoativas não nos pareceu compatível com os objetivos de cuidado da sra S. Consideramos a realização de trombólise, porém a paciente apresentava alguns fatores que a colocavam em risco para sangramento (idade avançada e uso de antiagregante) e consideramos que o risco de hemorragia intracraniana ou outro sangramento grave excederia o potencial benefício.

    Optamos por investir em uma medida modificadora de doença de menor risco (anticoagulação plena com enoxaparina), controle de sintomas (morfina 2 mg para dispneia), uma prova de expansão volêmica (Ringer lactato 500 mL) e suporte respiratório não invasivo (oxigenoterapia com objetivo de saturação entre 90-93% e uma tentativa de ventilação não invasiva, caso a paciente tenha boa adaptação e se sinta confortável). A paciente foi admitida em uma unidade crítica.

    D (o paciente tem capacidade de Decisão? Se não, quem o representará?)

    Profissionais de saúde têm o dever legal e ético de garantir que os pacientes sejam informados e participem, em maior ou menor grau de acordo com a vontade deles, das decisões relativas a seu plano de cuidado. Esse dever deriva do direito do paciente à autonomia.

    Para respeitar a autonomia do paciente devemos levar sempre em consideração o direito dele de expressar suas opiniões, de fazer escolhas e de agir com base em seus objetivos e valores.



    A avaliação da capacidade para tomar decisões é parte da rotina dos profissionais de saúde. Ela pode ser definida mais claramente como a habilidade de compreender e avaliar a natureza e as consequências de decisões relacionadas à saúde.

    O fato de um paciente discordar de um determinado tratamento indicado pelo médico não quer dizer que ele não tenha compreendido ou “não saiba tomar a melhor decisão”. Se o paciente é capaz de:

    Comunicar claramente sua escolha;
    Compreender e repetir com suas próprias palavras as informações relevantes;
    Demonstrar entendimento da situação atual e de suas potenciais consequências;
    Embasar sua decisão de forma lógica e racional, pesando riscos e benefícios e demonstrando de que forma essa decisão contempla suas prioridades e valores.
    Este paciente demonstra ser capaz de tomar decisões relativas a seu tratamento. Não é necessária avaliação de psiquiatra ou outro tipo de perito na grande maioria dos casos.



    Frases simples como: “estou com muita dor” ou “quero ir para casa” podem nos trazer elementos que auxiliem na tomada de decisão com o familiar que eventualmente nos auxiliar.

    Quando o paciente está incapaz de falar ou de tomar decisões clínicas complexas, se torna necessário o auxílio de alguém que conheça bem o paciente e/ou em quem ele tenha confiado o poder de decisão em relação a questões de saúde. Essa pessoa, mais do que decidir pelo paciente, deve nos auxiliar a compreender melhor os valores e a biografia do paciente para que em equipe seja possível entender qual plano de tratamento tem a maior probabilidade de trazer um desfecho favorável (atingir o desfecho desejado sem desrespeitar valores ou prolongar o sofrimento do paciente).
    Aplicação ao caso clínico

    A sra. S. foi trazida ao pronto-socorro pela filha M., com quem morava e que era sua cuidadora principal, sendo, portanto, a escolha mais natural para trazer os valores e prioridades da sra. S. que auxiliaram na elaboração de um plano de tratamento compatível com esses valores.

    Esse plano foi elaborado durante a conversa com a sra. M., sendo compartilhado e aprovado por ela.

    A sra. S. se encontrava sonolenta e ao ser questionada sobre o que a incomodava, não relatou ou confirmou ter tosse ou falta de ar, repetindo algumas vezes o nome da filha.

    Entendemos que ela desejava a presença de M. e pedimos uma autorização para que M. pudesse ficar ao lado da sra. S. na sala de emergência o tanto quanto fosse possível.

    Conclusões

    A tomada de decisões em pacientes instáveis é extremamente desafiadora. Dificilmente existe um único caminho correto a seguir e vários elementos devem ser levados em consideração.
    O acrônimo SAVED (pergunta Surpresa, situação Aguda, Valores do paciente, Estimativa de prognóstico e discussão em Equipe e capacidade de Decisão) ajuda a lembrar de elementos-chave para que essas decisões sejam tomadas da forma mais embasada possível.
    Uma discussão sobre cuidado paliativo jamais tem o objetivo de “convencer a família” a apoiar a conduta A ou B. Ao contrário, o emergencista deve ser uma “folha em branco” onde se escreve a biografia e prioridades do paciente, sendo o plano de cuidado uma construção conjunta que parte dessa biografia e desses valores.
    É essencial deixar nossos próprios valores e prioridades de lado ao ter essas discussões. É “fácil” respeitar o paciente/família se os mesmos têm valores e prioridades semelhantes aos nossos e de nossa família, mas os que expressam opiniões e valores que diferem dos nossos devem ser igualmente ouvidos e respeitados. O princípio da autonomia determina que seus valores devem ser respeitados ao elaborar o plano de tratamento e eles não devem ser submetidos a qualquer tipo de coação ou represália.
    Anexo – Guia para conversas breves sobre medidas invasivas e ressuscitação cardiopulmonar

    Objetivo: identificar pacientes que preferem tratamentos direcionados a controle de sintomas/conforto e consideram o melhor desfecho possível após ventilação mecânica e RCP “pior que a morte”.

    Tabela 3 (continuação)

    Passos

    O que perguntar

    (continua)

    Tabela 3

    Passos

    O que perguntar

    Pergunte quanto eles sabem

    Bom dia. Eu sou o dr.____. Sinto muito encontrá-los pela primeira vez em uma situação tão difícil. Quanto foi dito a vocês sobre o que ocorreu hoje com a sra. (nome da paciente)?

    Comunique a má notícia

    AVISO: Infelizmente trago más notícias. Poderíamos falar sobre isso agora?

    INFORMANDO: Estou muito preocupado com sua mãe. Devido à infecção por COVID ela está respirando com muita dificuldade. Temo que ela possa ficar muito mal ou mesmo morrer durante esta internação.

    Estabeleça a urgência da situação. Faça alinhamento

    Precisamos trabalhar juntos e rapidamente para tomar as melhores decisões para o cuidado dela.

    Entenda a funcionalidade prévia

    Para decidir que tratamentos podem trazer maior benefício para sua mãe, preciso saber mais sobre ela.

    Que tipo de atividades ela fazia no dia a dia antes de ficar doente?

    Valores do paciente (selecione as perguntas que se apliquem)

    Em algum momento ela chegou a falar sobre que tipo de tratamentos médicos ela gostaria ou não de receber?

    Se ela tiver pouco tempo, o que seria mais importante para ela?

    O que ela estaria disposta a passar pela possibilidade de viver mais tempo?

    Existe alguma capacidade que é tão importante para ela que ela preferiria morrer a perder?

    Existe alguma situação que ela consideraria pior que a morte?

    Resuma

    O que compreendi da nossa conversa foi ___. É isso mesmo?

    Faça recomendações

    Nós utilizaremos todos os recursos e tratamentos médicos que possam ajudar sua mãe a se recuperar dessa doença. Para a situação dela neste momento, isso significa cuidado focado em ________. Nós faremos _______ e não faremos _______

    Estabeleça objetivos e limites (se a opção for por cuidados em terapia intensiva)

    Espero que estes tratamentos ajudem sua mãe. Ainda estamos preocupados com a gravidade da situação dela. A equipe da UTI vai te atualizar e discutir com você a resposta da sua mãe a estes tratamentos nas próximas 24 a 48 horas.

    Tradução técnica: Sabrina Ribeiro.

    Referências bibliográficas

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    Academia Nacional de Cuidados Paliativos. Guia de comunicação da ANCP para profissionais de saúde na pandemia COVID-19. Disponível em: https://paliativo.org.br/ancp/covid19/.
    Forte DN, Kawai F, Cohen C. A bioethical framework to guide decision-making process in the care of critically ill patients. BMC Ethics. 2018;19:78.
    Sessums L, Zembrzuska H, Jackson L. Does this patient have medical-decision capacity? JAMA. 2011;306(4):420-7.
    Gazini L, Volicer, L, Nelson W. Ten myths about decision-making capacity. J Am Med Dir Assoc. 2010;5:263-7.
    EMCrit-RACC. The Rapid Code Status conversation with Kei Ouchi. Disponível em: https://emcrit.org/emcrit/rapid-code-status-conversations/.
    4

    O paciente instável

    Sabrina Corrêa da Costa Ribeiro

    Obrigatório

    Cuidados básicos (bem-estar)
    Tratamentos tecnicamente complexos
    Tratamentos habituais
    Nutrição e hidratação
    Aceitação e recusa devem ser respeitadas

    Desejo do paciente

    Proporcionado

    Avaliação médica

    Desproporcionado

    Não oferecer maleficência

    Figura 1 Escalonamento de cuidados. Adaptada de Lago. Med Pal;2006.

    Este paciente possui alto risco de desfecho desfavorável?

    Doença grave (em uso de O2 domiciliar ou diálise) OU
    Idoso frágil OU
    Reside em ILP ou casa de repouso
    Este paciente tem testamento vital ou diretivas antecipadas de vontade?

    SIM: confirme se o desejo do paciente continua de acordo com o que havia sido estabelecido
    NÃO: prossiga com a discussão breve sobre medidas invasivas e RCP
    Figura 2 ILP: instituição de longa permanência; RCP: ressuscitação cardiorrespiratória.
    Este livro aborda, de forma prática e objetiva:
    – Ferramentas de identificação de pacientes com necessidades
    de cuidado paliativo e elementos para tomada de decisão rápida
    no paciente instável.
    – Prognóstico, controle de sintomas prevalentes, ajuste de suporte terapêutico, prevenção e alívio do sofrimento, e cuidados de fim de vida.
    – Uma seção específica sobre COVID-19, discutindo comunicação de forma não presencial, aspectos éticos e o papel do cuidado paliativo em crises humanitárias.

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